O diabetes melito acomete 2 a 5% da população geral. Cerca de metade desses pacientes não apresentam sintomas até surgir uma situação de estresse, como por exemplo uma septicemia, ou um procedimento cirúrgico, resultando em manifestações declaradas de hiperglicemia. A avaliação do risco é sempre necessária.
O paciente com diabetes frequentemente necessita de tratamento cirúrgico para suas complicações, bem como para complicações não-diabéticas. A história do paciente deve focalizar o diabetes e o seu tratamento, e, no exame físico, deve focalizar os sinais de complicações sistêmicas.
Assim sendo, deve-se determinar o tipo utilizado de controle do diabetes, bem como o esquema das dosagens e a eficácia do controle do paciente. Deve-se avaliar a propensão do paciente para apresentar cetose, cetoacidose, hiperglicemia ou hipoglicemia e história de “fragilidade” como por exemplo a imprevisibilidade de grandes variações do nível da glicemia.
Leia mais:As questões específicas relacionadas às complicações do diabetes como a nefropatia, neuropatia, hipertensão, doença vascular periférica e arterial coronariana, retinopatia devem ter uma solução. Ao exame físico a retinopatia está associada a doença difusa dos pequenos vasos.
A neuropatia autônoma ocorre como resultado da degeneração diabética do sistema nervoso autônomo. Pode manifestar-se através das seguintes situações: Hipotensão postural, dificuldade de esvaziamento vesical, alterações da motilidade intestinal, gastroparesia, impotência, disfunção cardíaca autonômica
A neuropatia somática, com perda de sensibilidade em “meia-luva”, aumenta os riscos de lesão que o paciente pode não perceber em um pé insensível. Os pacientes com diabetes descompensado estão sujeitos a infecções, devendo-se investigar a presença de uma infecção em evolução. Pode haver uma doença cardiovascular associada, com isquemia miocárdia silenciosa.
Em relação aos exames laboratoriais a volemia e o quadro eletrolítico do paciente devem ser avaliados, principalmente em relação ao grau de agudização da doença que necessita de tratamento cirúrgico. O nível sérico de glicose e o grau de glicosúria devem ser determinados. O intervalo de ânion deve ser acompanhado; se estiver elevado, devem-se dosar os gases sanguíneos arteriais.
O quadro comum é de nível baixo de bicarbonato sérico e diminuição de pH secundário a: Cetoacidose diabética, acidose láctica, e a retenção de ácidos orgânicos contendo fosfatos e sulfato secundários a insuficiência renal crônica.
Os exames radiológicos contrastados, realizados em pacientes com diabetes, aumentam o risco de insuficiência renal aguda, principalmente quando os pacientes tiverem mais de 40 anos ou apresentarem um nível de creatinina maior do que 2 mg/dl.
O tratamento perioperatório do paciente com diabetes depende da gravidade da doença aguda, bem como da gravidade do diabetes. Os pacientes com diabetes muitas vezes apresentam gastroparesias (estomago preguiçoso), devendo permanecer em dieta zero pelo menos por 12 horas antes da operação eletiva. Os pacientes com diabetes controlado por dieta geralmente não necessitam de medidas perioperatórias específicas, a não ser acompanhamento da glicemia.
O índice global de mortalidade para diabéticos submetidos a tratamento cirúrgico é de aproximadamente 2%. Quase 30% das mortes são o resultado direto de complicações cardiovasculares. Quase 16% dos óbitos estão relacionados com septicemia, principalmente a partir de infecção estafilocócica.
O índice de mortalidade para procedimentos cirúrgicos emergenciais em diabéticos é várias vezes maior que o índice para procedimentos eletivos. Por exemplo, nos diabéticos, o índice de mortalidade para colecistectomia de emergência por colecistite aguda é de até 22%, em comparação com índice abaixo de 1% para a colecistectomia eletiva. O tema diabete no paciente cirúrgico continua na próxima edição de terça-feira.
* O autor é especialista em cirurgia geral e saúde digestiva.
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