O plexo hemorroidário é parte da anatomia anorretal e localiza-se na submucosa do canal anal. É formado pelos ramos terminais dos vasos hemorroidários superior, médio e inferior, pelo tecido conectivo, pelas fibras elásticas e pelo músculo liso.
Em geral, encontra-se sob a forma de três coxins que obedecem a distribuição anatômica das terminações dos vasos retais superiores: lateral esquerda e anterolateral e posterolateral direita. Coxins secundários menores podem ser encontrados entre os principais.
Embora a função do plexo não seja completamente conhecida, este atua em conjunto com o esfíncter anal interno na continência fecal e contribui com 15 a 20% da pressão de repouso do canal anal. Um papel secundário é o de proteção esfincteriana do canal anal durante a passagem das fezes.
Leia mais:Muitos fatores estão associados a essas alterações, incluindo constipação, exercícios e esforços excessivos, baixa ingesta de fibras, gravidez, aumento da pressão abdominal, progressão da idade, ausência de válvulas nas pequenas veias hemorroidárias, entre outros. Esses fatores levam ao aumento da pressão no plexo, contribuindo para a sua dilatação e a perda do suporte muscular/conectivo, o que acarreta a protrusão através do canal anal.
Conforme o grau de prolapso, as hemorroidas internas são classificadas do 1° ao 4° grau. Os mamilos de 1° grau, identificados somente à anuscopia, permanecem somente no canal anal, sem prolapso. Os mamilos de 2° e 3° grau, manifestados por prolapso e sangramento durante a defecação, diferenciam-se somente pela redução espontânea, no primeiro, e pela necessidade de redução manual, no segundo. Os mamilos hemorroidários de 4° grau apresentam-se permanentemente exteriorizados.
Os mamilos hemorroidários externos estão abaixo da linha pectínea, encontram-se revestidos por anoderma – um epitélio sem folículos pilosos e glândulas sudoríparas – e, próximo à região perianal, por pele. A vascularização desses mamilos é realizada através dos vasos hemorroidários inferiores, e a inervação somática, proveniente dos nervos retais inferiores (ramos dos nervos pudendos), torna-os sensíveis aos estímulos dolorosos, táteis e térmicos.
Com exceção da eventual sensação de inchaço perianal, as hemorroidas externas manifestam-se somente quando complicadas pela trombose hemorroidária, com dor e nódulo na região anal. Embora essa subdivisão em componente externo e interno seja importante na indicação do tratamento do paciente e em estudos, a maior parte da apresentação da doença hemorroidária é mista.
Há preponderância de um componente sobre o outro, uma vez que ambos os sistemas de drenagem venosa – o hemorroidário superior, tributário da veia porta, e o inferior, tributário da veia cava inferior – comunicam-se entre si através de pequenas terminações no canal anal.
O diagnóstico da doença hemorroidária é clínico. A sintomatologia específica (sangramento e prolapso) e o exame físico, incluindo inspeção perianal, toque retal e anuscopia, são suficientes para estabelecer o diagnóstico e o grau da doença. Patologias anorretais que fazem parte do diagnóstico diferencial incluem fissura anal, plicomas, fístulas e abscessos, tumores e pólipos colorretais, papilas hipertróficas, lesões por papilomavírus humano, prolapso e procidência de reto e doenças inflamatórias.
Os principais sintomas da doença hemorroidária interna são o sangramento e o prolapso. Sintomas secundários, como inchaço, perda de muco, prurido, dificuldades na higiene e desconforto, podem estar presentes, principalmente em casos mais avançados. É importante ressaltar que a doença hemorroidária é indolor, exceto na presença de complicações, como o prolapso/ estrangulamento hemorroidário e a trombose.
Pacientes > 50 anos ou com alterações no padrão de sangramento típico de doença anorretal, associadas à mudança no hábito intestinal – entre outras manifestações – devem ser submetidos à colonoscopia.
* O autor é especialista em cirurgia geral e saúde digestiva.
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