Um paciente que se apresente com sangramento franco do trato gastrointestinal inferior deve ser examinado sem demora para avaliação de seu volume intravascular e sua estabilidade hemodinâmica. Uma anamnese detalhada é importante.
A identificação de problemas clínicos coexistentes pode ajudar a identificar pacientes cujo sangramento resulta em coagulopatia, trombocitopenia ou disfunção plaquetária (causas clínicas de sangramento). Caso o paciente tenha sido submetido a uma reconstrução vascular abdominal prévia, a possibilidade de uma fistula aortoentérica deve ser considerada e excluída.
A história deve incluir detalhes a respeito da qualidade e do aspecto do sangramento. A melena (fezes alcatroadas) indica a degradação de hemoglobina por bactérias e forma-se após o sangue ter permanecido no trato gastrointestinal por mais de 14 horas. A melena em geral está associada a sangramento do trato GI superior ou do intestino delgado, mas pode ocorrer, também, com sangramento do colo ascendente.
Leia mais:A eliminação de fezes acastanhadas geralmente exclui uma fonte possível de sangramento no reto e no ânus. O sangramento retal costuma caracterizar-se pela eliminação de fezes bem formadas com estrias de sangue ou pela eliminação de sangue fresco no final de uma defecação normal. A maioria dos episódios de sangramento franco do trato gastrointestinal inferior resolve-se naturalmente, sem tratamento específico.
E importante excluir neoplasia do trato gastrointestinal como a fonte do sangramento em pacientes em que esse problema se resolve. Os pacientes cujo sangramento cria consequências hemodinâmicas adversas ou requer transfusão de sangue são examinados sem demora para se localizar a fonte específica, de modo que se possa fazer a cirurgia.
Alguns conceitos são necessários para esclarecimentos do sangramento do trato digestivo inferior. Sangramento oculto: é o sangramento lento originário de qualquer lugar ao longo do trato gastrointestinal, aerodigestivo superior ou inferior, comumente associado à neoplasia, gastrite e esofagite. Em geral, os pacientes não relatam sangramento e costumam apresentar anemia por deficiência de ferro e fadiga ao exame fecal Hemoccult positivo.
Sangramento franco do trato gastrointestinal inferior: hematoquezia ou melena. As causas mais comuns em crianças e adolescentes são pólipos, divertículo de Meckel e doença intestinal inflamatória. Em adultos entre 20 e 60 anos, as causas mais comuns são diverticulose, neoplasia e doença intestinal inflamatória.
Em adultos idosos (com mais de 60 anos), as causas mais recorrentes são diverticulose, angiodisplasia e neoplasia. Em geral, quando adultos apresentam-se com hematoquezia. A distribuição das fontes de sangramento é divertículo (17 a 40%), angiodisplasia (9 a 21%), colite (2 a 30%), neoplasia (11 a 14%), anorretal (4 a 10%), GI superior (0 a 11%) e intestino delgado (2 a 9%).
Cápsula de videoendoscopia: uma pequena videocamera capsular pode ser deglutida para a visualização de todo o lúmen do trato GI. Esse exame leva tempo e não oferece opções terapêuticas para pacientes com sangramento agudo. Proctossigmoidoscopia rígida: procedimento simples à beira do leito, em que se usa um endoscópio não flexível para visualizar o segmento distal de 25 cm do trato GI inferior.
Colonoscopia diagnóstica: endoscopia flexível com fibra óptica, que avalia todo o colo e o reto e é reservada para pacientes hemodinamicamente estáveis. A taxa de sucesso relatada na identificação da fonte e do local de sangramento chega a 75%, mas esse percentual é bastante variável, dependendo do operador e do momento.
Angiodisplasia: é uma condição vascular degenerativa comum e adquirida que resume-se em veias pequenas, dilatadas e de parede fina na submucosa do trato GI, sendo mais comum no ceco e no colo ascendente de pessoas com mais de 50 anos. Cerca de 50% dos pacientes têm cardiopatia associada e até 25% dos pacientes com angiodisplasia têm estenose aórtica. Na maioria dos casos de angiodisplasia há sangramento crônico de baixo grau autolimitante, embora cerca de 15% seja de sangramento maciço agudo.
* O autor é especialista em cirurgia geral e saúde digestiva.
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