A disseminação do Câncer Colorretal ocorre por via linfática, sanguínea, por contiguidade, por via neural e por implantes. Por via sanguínea, os principais órgãos envolvidos são fígado, pulmões e ossos. Por contiguidade, os tumores invadem órgãos adjacentes ao segmento comprometido.
O estadiamento serve para fazer uma estimativa da disseminação tumoral, avaliando a presença de invasão tumoral local, a distância, na parede intestinal ou em gânglios. Os principais exames utilizados para medir o estadiamento de tumores colorretais são antígeno carcinoembriônico (CEA), exames radiológicos e colonoscopia.
A dosagem de CEA não tem valor diagnóstico, mas tem importância no prognóstico e no acompanhamento do paciente operado. Os exames radiológicos mais comumente realizados são a tomografia computadorizada (TC) de abdome e de tórax. Nos casos de câncer no reto, torna-se fundamental fazer ressonância magnética (RM) da pelve.
Leia mais:A colonoscopia pode fazer o diagnóstico de lesões sincrônicas (adenomas ou câncer), alterando a extensão da ressecção colônica. Apesar desses dados, o exame intraoperatório pode confirmar ou não os achados prévios. No pós-operatório, o estadiamento anatomopatológico mais empregado é a classificação TNM, que separa os tumores segundo sua penetração, acometimento de linfonodos e metástases a distância.
O manuseio terapêutico do CCR depende do tamanho e da extensão, da localização e das condições gerais do paciente. As diferentes formas de tratamento podem ser empregadas de maneira combinada ou isolada. O tratamento curativo promove a remoção completa do tumor primário, dos órgãos ou das estruturas adjacentes invadidos e de metástases localizadas.
Quando paliativo, o manuseio visa a apenas reduzir ou controlar os sintomas relacionados ao tumor (como obstrução intestinal, sangramento, dor), podendo ou não incluir sua ressecção, mas com evidências definitivas de que a doença local ou a distância não foi totalmente removida.
A videolaparoscopia é utilizada no tratamento de tumores colorretais, não comprometendo resultados oncológicos em longo prazo (sobrevida livre de doença e sobrevida global) e com melhores resultados imediatos do que a laparotomia (menor tempo de internação, menos dor pós-operatória, retorno mais rápido do trânsito intestinal).
A erradicação do CCR pelo tratamento cirúrgico envolve os seguintes aspectos técnicos: Estadiamento intraoperatório para estabelecimento de conduta e ressecabilidade. Ressecção do segmento acometido pelo tumor com margens de segurança, juntamente com a rede de drenagem linfática correspondente.
A retirada da rede de drenagem linfática correspondente é obtida pela ligadura dos ramos da artéria mesentérica superior (MAS) e do tronco da artéria mesentérica inferior (AMI) em sua origem (de acordo com a localização do tumor). Órgãos e estruturas localmente invadidos devem ser ressecados em monobloco com o tumor.
A amplitude da excisão do cólon é ditada pela necessidade de ressecção da região de drenagem linfática correspondente ao segmento acometido, até a maior distância da lesão. Pacientes com história prévia de disfunção esfincteriana/incontinência anal podem não tolerar as consequências advindas de uma colectomia total, em que a diarreia pós-operatória pode se tornar um problema. Em particular, pacientes idosos são mais propensos a essas alterações e devem ser investigados quanto à continência no pré-operatório.
Nesses casos, pode-se considerar colectomia com colostomia definitiva em vez de reconstrução do trânsito intestinal, nos casos de anastomose ileorretal ou colorretal baixa. No extremo oposto, entre os cuidados no tratamento cirúrgico de pacientes jovens, é importante considerar que a dissecção do reto e a ressecção do mesorreto podem levar a lesão neurovascular, interferindo nas funções vesical e sexual.
Alterações nutricionais importantes detectadas no pré-operatório devem nortear o cirurgião em sua decisão, principalmente no que diz respeito à realização de anastomoses, visto que pacientes desnutridos têm maior risco de deiscência. Nesses casos, a confecção de um estoma proximal de proteção além da anastomose é uma opção, ou mesmo a realização de colostomia ou ileostomia terminal com fechamento do coto distal remanescente.
* O autor é especialista em cirurgia geral e saúde digestiva.