O colangiocarcinoma ou adenocarcinoma do epitélio biliar é uma patologia pouco comum, porém, com prognóstico bem reservado. Pode ser dividido em três subtipos baseado na localização na via biliar.
Os mais comuns são os do terço proximal (peri-hilares) também chamada de tumor de Klatskin, correspondendo à cerca de 60% dos colangiocarcinomas. As lesões intra-hepáticas são responsáveis por cerca de 30% dos casos e aqueles do terço distal, denominados de periampulares, representam cerca de 10% dos casos.
A inflamação crônica da árvore biliar, com proliferação celular compensatória parece ser o fator de risco mais importante. Alterações na estrutura do colédoco também podem favorecer esta inflamação crônica, como o caso das estenoses ou dos cistos de colédoco.
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A colangite esclerosante primaria oferece risco de até 30% a mais do que a população geral. Outros fatores também são considerados risco para esta neoplasia: hepatolitíase, cirrose hepática, tabagismo, obesidade, infecções pelos vírus da hepatite B e vírus da hepatite C.
O quadro clínico depende do local de origem e geralmente são decorrentes à obstrução da via biliar. A icterícia associada à ausência de dor é um sintoma comum. No caso do tumor distal, a icterícia pode ser flutuante.
A vesícula biliar pode ser palpável (sinal de Courvoisier-Terrier). Além disso, hiperbilirrubinemia direta, prurido, colúria, acolia fecal e esteatorreia podem estar relacionados. Dor local, perda de peso, anorexia e mal-estar costumam estar associados a doença avançada.
Em relação ao diagnóstico há alterações nos níveis de bilirrubina, assim como das enzimas canaliculares e marcadores de função hepática. Marcadores tumorais como CEA e o CA19-9, estão presentes em 40% e 85% respectivamente.
A ultrassonografia é o primeiro exame de imagem a ser realizado, evidenciando dilatação ductal intra-hepática nos tumores proximais e dilatação do hepatocolédoco, vias biliares intra-hepáticas nos tumores distais. Nas lesões distais a vesícula biliar tende a estar distendida.
Já em lesões proximais, a vesícula está descomprimida. A tomografia é útil no estadiamento da doença, podendo também definir critérios de irressecabilidade, especialmente a angiotomografia possui destaque na detecção do comprometimento vascular.
CPRE permite coletar material para exame citológico da via biliar, contudo oferece risco de infecção local adicional. A ultrassonografia endoscópica, pode auxiliar em casos de diagnóstico mais difícil sendo útil para complementar o estadiamento. A colângiorressonância oferece boa definição da arvore biliar podendo esclarecer o local da obstrução.
A citologia negativa não exclui malignidade, já que a biopsia local é de difícil realização e pouco confiável, sendo interessante a realização em casos que o tratamento cirúrgico está contraindicado.
O tratamento cirúrgico com ressecção da lesão com margens de segurança livres de tumor é a única modalidade terapêutica com potencial de cura para os colangiocarcinomas.
Nos tumores proximais, deve ser realizado a retirada em bloco do ducto colédoco com parênquima hepático. Os tumores distais são tratados com duodenopancreatectomia cefálica, devendo ser realizado congelação para determinar área livre de tumor na via biliar.
Quando o tumor for irressecável há indicação de descompressão da via biliar para melhora da qualidade de vida e alívio da icterícia. A desobstrução pode ser realizada por via percutânea, por stent ou por papilotomia ou ainda por cirurgia com anastomose biliodigestiva.
A classificação de Bismuth-Corlette demonstra a extensão do envolvimento dos ductos biliares e extensão da ressecção a ser realizada nos tumores hilares. A classificação da American Joint Committee Câncer tem demonstrado ser mais útil na definição da conduta a ser adotada.
Quimioterapia e radioterapia geralmente não são utilizadas pois não mostraram grandes benefícios. Metástase a distância ou doença localmente avançada constituem critérios de irressecabilidade.
* O autor é médico especialista em cirurgia geral e saúde digestiva.
Observação: As opiniões contidas nesta coluna não refletem, necessariamente, a opinião do CORREIO DE CARAJÁS.