O carcinoma da vesícula biliar é uma neoplasia rara que ocorre em pacientes idosos. Está associada a cálculos biliares em 70% dos casos, e o risco de degeneração maligna mantém correlação com o tempo de permanência dos cálculos.
Em algumas ocasiões, nas quais o tumor é um achado incidental de colecistectomia indicada por litíase biliar, o tumor encontra-se restrito à vesícula biliar como carcinoma in situ ou como lesão invasiva em estágio inicial. Entretanto, a maioria dos carcinomas invasivos já terá se disseminado à cirurgia, e a disseminação é quase certa se o tumor tiver avançado a ponto de causar sintomas.
O tumor é 2 vezes mais comum nas mulheres, como esperado em razão da associação com os cálculos biliares. Em sua maioria, os tumores primários da vesícula biliar são adenocarcinomas que histologicamente são definidos como esquirrosos (60%), papilares (25%) ou mucoides (15%). A disseminação do tumor ocorre precocemente por invasão direta do fígado e das estruturas hilares, além de metástases para os linfonodos do ducto colédoco, do fígado e dos pulmões.
Leia mais:O sintoma de apresentação mais comum é dor no quadrante superior direito, semelhante a episódios prévios de cólica biliar, porém, mais persistente. A obstrução do ducto cístico pelo tumor algumas vezes dá início à crise de colecistite aguda. Outros casos apresentam-se com icterícia obstrutiva e, ocasionalmente, colangite por envolvimento secundário do ducto colédoco.
O exame geralmente revela uma massa na região da vesícula biliar, que pode não ser reconhecida como neoplasia se o paciente apresentar colecistite aguda. Se a colangite for o principal problema, a presença de vesícula palpável seria um achado incomum em paciente apenas com coledocolitiase e deve então sugerir carcinoma da vesícula biliar.
Em relação aos exames de imagem a TC e ultrassonografia podem revelar a extensão da doença, mas tendem a demonstrar apenas os cálculos biliares. O diagnóstico correto é feito antes da cirurgia em apenas 10% dos casos. A obstrução do ducto colédoco pode produzir múltiplos abscessos intra-hepáticos.
Os abscessos na ou próximos da vesícula biliar com tumor são frequentes. A incidência de câncer da vesícula biliar foi reduzida nos últimos anos, à medida que aumentou a frequência de colecistectomias. Estimou-se que 1 caso de câncer da vesícula biliar é evitado a cada 100 colecistectomias realizadas para tratamento de litíase biliar.
Se um carcinoma da vesícula biliar for identificado na laparotomia, há indicação de colecistectomia junto com ressecção em bloco em cunha de 3 a 5 cm adjacentes de fígado normal, além de dissecção dos linfonodos no ligamento hepatoduodenal.
Se um pequeno carcinoma invasivo despercebido à colecistectomia for descoberto posteriormente no exame patológico, indica-se reoperação para ressecção em cunha do leito hepático, além de linfadenectomia regional.
Alguns cirurgiões recomendam que o ducto colédoco seja rotineiramente incluído (i.e., mesmo quando não houver invasão macroscópica) na dissecção dos linfonodos em qualquer lesão que envolva toda a espessura da parede da vesícula biliar. Nos poucos casos em que o câncer não tiver penetrado na muscular da mucosa, a colecistectomia isoladamente deve ser suficiente.
Hepatectomias mais extensas não são indicadas. As lesões que tenham invadido o ducto biliar e produzido icterícia devem ser removidas, se possível. Caso contrário, deve-se instalar um stent por via endoscópica ou percutânea. A cirurgia pouco pode fazer nos casos com metástases hepáticas ou à distância. Radioterapia e quimioterapia não são medidas paliativas efetivas.
Cerca de 85% dos pacientes morrem no prazo de 1 ano após o diagnóstico. Os 10% que atualmente sobrevivem mais de 5 anos são aqueles cujo carcinoma tenha sido um achado incidental durante colecistectomia para tratamento de litíase biliar sintomática e aqueles nos quais uma ressecção agressiva tenha removido todo o tumor.
* O autor é especialista em cirurgia geral e saúde digestiva.
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