A vesícula biliar torna-se inflamada e distendida, produzindo dor abdominal e sensibilidade dolorosa à palpação. A história natural da colecistite aguda varia em função de alívio da obstrução, extensão da invasão bacteriana secundária, idade do paciente e presença de fatores agravantes, como diabetes melito.
Em 80% dos casos é causada por obstrução do ducto cístico por impactação de cálculo no fundo de saco de Hartmann. A maioria das crises resolve-se espontaneamente sem cirurgia ou outro tratamento específico, mas algumas evoluem com formação de abscesso ou perfuração com peritonite generalizada.
As alterações patológicas na vesícula biliar evoluem com padrão característico. As primeiras alterações são edema e hemorragia subserososa e necrose desigual da mucosa. O estágio final envolve o desenvolvimento de fibrose. Gangrena e perfuração podem ocorrer apenas 3 dias após a instalação, mas a maioria das perfurações ocorre durante a segunda semana.
Leia mais:Em alguns casos com resolução espontânea, a inflamação aguda terá sido em grande parte resolvida em 4 semanas, mas alguns resquícios de inflamação podem persistir por vários meses. Cerca de 90% das vesículas biliares removidas durante uma crise aguda apresentam fibrose crônica, embora muitos desses pacientes neguem ter tido sintomas prévios.
A causa da colecistite aguda ainda é parcialmente conjectural. Na maioria dos casos, há obstrução do ducto cístico, mas, em experimentos com animais, a obstrução do ducto cístico não resulta em colecistite aguda, a não ser que a vesícula biliar esteja repleta de bile concentrada ou bile saturada com colesterol.
Também há evidências de que o traumatismo pelos cálculos biliares libere fosfolipase das células da mucosa da vesícula biliar. Isso é seguido por conversão de lecitina em lisolecitina na bile, que é um componente tóxico que talvez cause inflamação. As bactérias parecem ter participação menor nas fases iniciais da colecistite aguda, ainda que a maioria das complicações da doença envolva supuração.
Cerca de 20% dos casos ocorrem sem que haja colelitiase (colecistite aguda acalculosa). Alguns desses casos são causados por obstrução do ducto cístico por outro processo, como tumor maligno. Raramente, a colecistite aguda acalculosa resulta de obstrução arterial ou por infecção primária por Escherichia coli, clostrídio ou, às vezes, Salmonella typhi.
A maioria desses casos ocorre em pacientes hospitalizados por outra doença. A colecistite aguda acalculosa é particularmente comum nas vítimas de traumatismo (civis ou militares) e em pacientes tratados com nutrição parenteral total. A obstrução de pequenos vasos ocorre cedo na evolução e, se não houver tratamento imediato, a doença irá evoluir rapidamente para colecistite gangrenosa com complicações sépticas, situação em que a taxa de mortalidade é alta.
O primeiro sintoma é dor abdominal do quadrante superior direito, algumas vezes associada à dor referida na região escapular direita. Em 75% dos casos, o paciente terá tido crises anteriores de cólica biliar, inicialmente indistinguível do quadro atual. Contudo a dor persiste e torna-se associada à sensibilidade dolorosa à palpação.
Náusea e vômitos estão presentes em metade dos pacientes, mas os vômitos raramente são intensos. Em 10% dos casos, observa-se icterícia leve. A temperatura geralmente varia entre 38 e 38,5 °C. Febre alta e calafrios são raros e sugerem complicações ou diagnóstico incorreto.
Há dor à palpação no quadrante superior direito, e, em cerca de um terço dos pacientes, a vesícula é palpável. A defesa voluntária durante o exame pode evitar a detecção de vesícula biliar aumentada. Em outros, a vesícula biliar não está aumentada em razão da fibrose de suas paredes que restringe a distensão.
Se orientado a respirar fundo durante a palpação da região subcostal direita, o paciente poderá relatar aumento acentuado da dor com interrupção súbita da respiração (sinal de Murphy). O tema prossegue na próxima edição.
* O autor é especialista em cirurgia geral e saúde digestiva.
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