O diagnóstico é feito pela presença da dilatação vascular, visível no exame proctológico, associada ao sangramento, à dor anal, ao prolapso, à descarga anal e ao prurido. A exteriorização dos mamilos, redutíveis ou não, indica progressão da doença, associada à descarga anal de secreção mucosa e ao impedimento de higiene local apropriada. Nessa fase, o prurido costuma estar presente, com mancha fecal nas roupas íntimas.
O sangramento vermelho-vivo, durante a evacuação ou, mais frequentemente, verificado no momento da higiene local, pode tornar-se intenso, exteriorizando-se sob forma de gotejamento ou em jato no final da evacuação. Quando de evolução crônica, pode ser causa de anemia em pacientes idosos ou de algum tipo de limitação física.
A trombose hemorroidária, que eventualmente constituí o primeiro sinal da doença hemorroidal, costuma instalar-se quando algum grau de prolapso já está presente, manifestando com dor intensa, “tumoração local”, edema e impossibilidade de redução. Ocorrendo a hipertonia do músculo do esfíncter interno do ânus e a evolução do processo, podem instalar-se necrose e infecção secundária, agravando o quadro clínico.
Leia mais:É muito importante observar o seguinte: o tipo de sangramento, sua relação com a evacuação, as referências de exteriorização e a redução do mamilo hemorroidário são elementos da história importantes no diagnóstico clínico. A inspeção da região anal, em repouso e no esforço, seguida da anorretoscopia permitem o diagnóstico.
O exame digital do canal anorretal não conclui pela existência de hemorroidas, exceto quando trombosadas, em razão da característica colapsável do mamilo. Não se encontrando justificativa convincente entre os sinais e os sintomas com os achados do exame proctológico, a colonoscopia se impõe, pela possibilidade de colopatia associada.
Em relação ao tratamento, a grande maioria dos casos se beneficia com medidas conservadoras, relacionadas a hábitos higiênicos e dietéticos. Procedimentos ambulatoriais alternativos minimizam a necessidade de tratamento operatório, conduta que, atualmente, é adotada apenas em 10% dos casos.
É muito importante analisar com o paciente os possíveis benefícios dos procedimentos clínicos, visto que o tratamento por cirurgia implica maior complexidade. As medidas higiênico-dietéticas são representadas pela correção do hábito intestinal, dieta com alto teor de fibras vegetais e higiene local adequada. Quando as medidas conservadoras falham, procedimentos alternativos ambulatoriais podem ser adotados.
Tais como ligaduras elásticas em hemorroidas de 1° e 2° graus que reduzem o fluxo sanguíneo, diminuindo o volume do mamilo e, secundariamente, determinam fibrose no local da ligadura. Essa sequência de eventos determina a fixação da mucosa, impedindo o prolapso hemorroidal. Várias sessões de aplicação chegam a ser necessárias.
Dor e sangramento tardio eventualmente ocorrem, e algum grau de desconforto pode aparecer em 25% dos casos. Na sua aplicação, deve-se evitar a inclusão do epitélio anal sensitivo, pois ocasiona dor intensa. Esse método, contudo, é eficaz em pacientes com hemorroidas de 1° grau com sangramentos ocasionais.
Fotocoagulação endoscópica, feita também em nível ambulatorial, com raios infravermelhos, requer o emprego de aplicador especial; determina coagulação e destruição tecidual de pequena profundidade, originando fibrose local. O mamilo hemorroidário é então substituído por tecido fibrótico. As indicações e os resultados são semelhantes aos da ligadura elástica, não requerendo qualquer cuidado especial pós-operatório.
O tratamento operatório pela hemorroidectomia clássica pode ser de grande benefício para o paciente, desde que indicado corretamente. O tratamento da trombose hemorroidária, quando a fase aguda já se estabeleceu, é conservador, desde que não haja necrose e/ou infecção tecidual. Nos casos com hipertonia e necrose secundaria, o tratamento operatório torna-se necessário, devendo estar associado à antibioticoterapia.
* O autor é especialista em cirurgia geral e saúde digestiva.