Fissura anal é definida como uma ulceração longitudinal do epitélio escamoso do canal anal (anoderma). Em geral, estende-se da linha pectínea até a borda anal. Apesar do seu caráter benigno, impõe sofrimento considerável e prejudica significativamente a qualidade de vida.
Pelo fato de que, com frequência, os pacientes com fissura anal evoluem com cicatrização espontânea, são equivocadamente diagnosticados com outras doenças (ex. hemorroidas) ou não procuram atendimento médico especializado, não existem dados estatísticos confiáveis acerca dessa doença na população em geral.
Apesar disso, a fissura anal é considerada uma das afecções anorretais mais comuns, sendo responsável por cerca de 15 a 40% das consultas em coloproctologia. A fissura anal acomete igualmente ambos os sexos e afeta mais frequentemente indivíduos adultos, com pico de incidência na quarta e na quinta década de vida.
Leia mais:Podem ser classificadas como agudas ou crônicas, de acordo com o tempo de evolução e, principalmente, com as características ao exame físico. A fissura anal aguda é uma falha de continuidade superficial que tende a cicatrizar espontaneamente ou com tratamento conservador em até 8 semanas.
O diagnóstico de fissura anal crônica pode ser estabelecido na presença de qualquer um dos seguintes fatores: sintomas persistentes por mais de 8 semanas, bordas enduradas/ fibróticas, exposição das fibras circulares do esfíncter anal interno, presença de plicomas sentinela na extremidade externa e/ou de papila anal hipertrófica na extremidade proximal da lesão.
Com base na causa, as fissuras anais podem ser classificadas em primárias ou secundárias. As fissuras primárias, são atribuídas à hipertonia persistente do esfíncter anal interno, que determina compressão dos ramos terminais das arteríolas do canal anal com consequente hipoperfusão tecidual. O traumatismo local causado pela evacuação de fezes endurecidas é considerado o evento determinante do surgimento da fissura, na maioria das vezes. Em alguns casos, no entanto, é atribuído à evacuação de fezes diarreicas ou ao trauma causado pela prática de coito anal.
Em face desses resultados, considera-se que a hipoperfusão da linha média posterior do canal anal seja responsável não apenas pela maior incidência de fissuras nessa localização, mas também pela dificuldade de cicatrização e pela consequente perpetuação do quadro clínico. As fissuras secundárias ocorrem em consequência de alguma outra doença, como doença de Crohn, tuberculose anal, sífilis, neoplasias hematológicas ou síndrome da imunodeficiência adquirida.
Os objetivos do tratamento são regularizar o hábito intestinal, reduzir a hipertonia de repouso do esfíncter anal e aumentar a perfusão sanguínea do anoderma, a fim de promover a cicatrização da fissura anal e o alívio dos sintomas dela decorrentes. O tratamento clínico convencional da fissura anal aguda compreende o uso de analgésico por via oral (VO), anestésico tópico, banhos de assento, agente formador do bolo fe-cal!5,2 e, a critério clínico, um relaxante tópico do esfíncter anal.
A Esfincterotomia Lateral Interna (ELI) é a cirurgia de escolha para fissuras anais crônicas refratárias. A técnica cirúrgica consiste na secção parcial do esfíncter anal interno. Pode compreender ou não a excisão de papila anal hipertrófica e/ou do plicoma sentinela e a realização de fissurectomia.
A ELI normaliza tanto a hipertonia do esfíncter anal quanto a perfusão sanguínea do anoderma. A taxa de cicatrização em pacientes submetidos à ELI é de 88 a 100%, superior à observada com qualquer modalidade de tratamento medicamentoso.
Apresenta risco global de incontinência fecal pós-operatória de 14% (0-35%), geralmente limitada à dificuldade de controle de flatos, sendo, portanto, contraindicada em pacientes com risco aumentado de lesão anal esfincteriana oculta (mulher com história obstétrica significativa, paciente com cirurgia anal prévia, idosos).
* O autor é especialista em cirurgia geral e saúde digestiva
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