Por que o diagnóstico de TDAH é complexo e não pode ser banalizado

Não basta saber que os três principais sintomas do TDAH são:

• desatenção,
• hiperatividade e
• impulsividade.

O transtorno vai muito além disso e envolve prejuízos e disfunções cognitivas amplas, com alterações motoras e de linguagem muitas vezes. Além disso, uma pessoa diagnosticada com TDAH não precisa ter os três sintomas centrais ao mesmo tempo, necessariamente.

Levantamentos populacionais sugerem que o TDAH ocorre em cerca de 5% das crianças e 2,5% dos adultos, mas apenas 20% dessas crianças têm de fato o diagnóstico.

Os tratamentos para o TDAH não levam a cura, mas a melhora dos sintomas e na qualidade de vida. Eles incluem terapia cognitivo comportamental e medicação farmacológica.

Em uma busca rápida pelo termo TDAH no Tik Tok, são encontrados vídeos de menos de um minuto com cerca de 3,5 milhões de visualizações, que mostram supostos sintomas do transtorno, como as pernas inquietas e a agitação durante o sono.

Mas o diagnóstico envolve a observação clínica de um médico que analisa uma série de sintomas. Psicólogos podem suspeitar do transtorno e encaminhar os casos para o médico, que costuma ser um psiquiatra ou neuropediatra. Testes neuropsicológicos fornecem dados, mas não confirmam o diagnóstico isoladamente.

O psiquiatra do Hospital Albert do Einstein Elton Yoji Kanomata explica que muitos pacientes costumam chegar ao consultório acreditando terem TDAH, quando na verdade têm depressão ou ansiedade, que também têm a desatenção como um dos possíveis sintomas.

“A gente tem um fenômeno de influenciadores de saúde mental que simplificam o assunto. Eles dizem que aquilo é TDAH ou pânico e adolescentes que estão formando a identidade e passando por sentimentos e emoções desconhecidas acabam acreditando”, acrescenta o psiquiatra de crianças e adolescentes e professor de psiquiatria da USP Guilherme Polanczyk.

Polanczyk destaca que a maior parte das pessoas com TDAH não tem diagnóstico. “A gente não quer um super diagnóstico, mas a maior parte das pessoas que morre por causa desse transtorno morre porque não recebe tratamento”, afirma o psiquiatra.

Os sintomas geralmente surgem antes dos 12 anos e tendem a melhorar na fase adulta. As crianças que foram diagnosticadas, quando chegam na idade adulta preenchem, por exemplo, 4 ou 3 dos 5 sintomas necessários.

Ou seja, os sintomas não desaparecem por completo, mas diminuem. Isso ocorre também porque adultos têm um autoconhecimento maior e aprendem a adotar estratégias para evitar esquecimentos, como lembretes, e retirar do campo de visão itens que possam ‘sequestrar’ sua atenção.

A seguir, veja uma análise da American Psychiatric Association sobre o que configura um padrão persistente de desatenção e/ou hiperatividade-impulsividade que interfere no funcionamento e no desenvolvimento. Segundo o órgão, vários sintomas estão presentes em dois ou mais ambientes (ex.: em casa, na escola, no trabalho, com amigos ou parentes e em outras atividades).

DESATENÇÃO

A desatenção é um dos grandes sintomas e, dentro dele, deve-se ficar atento a:

1. Frequentemente não presta atenção em detalhes ou comete erros por descuido em tarefas escolares, no trabalho ou durante outras atividades (ex: negligência ou deixa passar detalhes, o trabalho é impreciso).
2. Frequentemente tem dificuldade de manter a atenção em tarefas ou atividades lúdicas (ex: dificuldade de manter o foco durante aulas, conversas ou leituras prolongadas).
3. Frequentemente parece não escutar quando alguém lhe dirige a palavra diretamente (ex: parece estar com a cabeça longe, mesmo na ausência de qualquer distração óbvia).
4. Frequentemente não segue instruções até o fim e não consegue terminar trabalhos escolares, tarefas ou deveres no local de trabalho (ex: começa as tarefas, mas rapidamente perde o foco e facilmente perde o rumo).
5. Frequentemente tem dificuldade para organizar tarefas e atividades (ex: dificuldade em gerenciar tarefas sequenciais; dificuldade em manter materiais e objetos pessoais em ordem; trabalho desorganizado e desleixado; mau gerenciamento do tempo; dificuldade em cumprir prazos).
6. Frequentemente evita, não gosta ou reluta em se envolver em tarefas que exijam esforço mental prolongado (ex: trabalhos escolares ou lições de casa; para adolescentes mais velhos e adultos, preparo de relatórios, preenchimento de formulários, revisão de trabalhos longos).
7. Frequentemente perde coisas necessárias para tarefas ou atividades (ex: materiais escolares, lápis, livros, instrumentos, carteiras, chaves, documentos, óculos, celular).
8. Com frequência é facilmente distraído por estímulos externos (para adolescentes mais velhos e adultos, pode incluir pensamentos não relacionados).
9. Com frequência é esquecido em relação a atividades cotidianas (ex: realizar tarefas e obrigações; para adolescentes mais velhos e adultos, retornar ligações, pagar contas, manter horários agendados).

⚠️ ATENÇÃO: Quando seis (ou mais) dos nove sintomas listados anteriormente persistem por pelo menos seis meses em um grau que é inconsistente com o nível do desenvolvimento e têm impacto negativo diretamente nas atividades na infância, pode ser indicativo de que o paciente tenha o transtorno e vale uma investigação detalhada com o médico. Para adolescentes mais velhos e adultos (17 anos ou mais), pelo menos cinco sintomas são necessários para fechar o diagnóstico médico.

HIPERATIVIDADE E IMPULSIVIDADE

A hiperatividade e a impulsividade estão entre os sintomas centrais e, dentro deste conjunto, deve-se ficar atento a:

1. Frequentemente remexe ou batuca as mãos ou os pés ou se contorce na cadeira.
2. Frequentemente levanta da cadeira em situações em que se espera que permaneça sentado (ex.: sai do seu lugar em sala de aula, no escritório ou em outro local de trabalho ou em outras situações que exijam que se permaneça em um mesmo lugar).
3. Frequentemente corre ou sobe nas coisas em situações em que isso é inapropriado. *em adolescentes ou adultos, pode se limitar a sensações de inquietude).
4. Com frequência é incapaz de brincar ou se envolver em atividades de lazer calmamente.
5. Com frequência “não para”, agindo como se estivesse “com o motor ligado” (ex: não consegue ou se sente desconfortável em ficar parado por muito tempo, como em restaurantes, reuniões; outros podem ver o indivíduo como inquieto ou difícil de acompanhar).
6. Frequentemente fala demais.
7. Frequentemente deixa escapar uma resposta antes que a pergunta tenha sido concluída (ex: termina frases dos outros, não consegue aguardar a vez de falar).
8. Frequentemente tem dificuldade para esperar a sua vez (ex: aguardar uma fila).
9. Frequentemente interrompe ou se intromete (ex: mete-se nas conversas, jogos ou atividades; pode começar a usar as coisas de outras pessoas sem pedir ou receber permissão; para adolescentes e adultos, pode intrometer-se em ou assumir o controle sobre o que outros estão fazendo).

⚠️ ATENÇÃO: Quando seis (ou mais) dos nove sintomas persistem por pelo menos seis meses em um grau que é inconsistente com o nível o desenvolvimento e têm impacto negativo diretamente nas atividades na infância, pode ser indicativo de que o paciente tenha o transtorno e vale uma investigação detalhada com o médico. Para adolescentes mais velhos e adultos (17 anos ou mais), pelo menos cinco sintomas são necessários para fechar o diagnóstico médico.

CARACTERÍSTICAS ASSOCIADAS QUE APOIAM O DIAGNÓSTICO DE TDAH

De acordo com a American Psychiatric Association / DSM-5, as características a seguir podem apoiar o diagnóstico:

• Baixa tolerância a frustração, irritabilidade ou alteração do humor
• Desempenho acadêmico ou profissional prejudicado
• O comportamento desatento está associado a vários processos cognitivos subjacentes e indivíduos com TDAH podem exibir problemas cognitivos em testes de atenção, função executiva ou memória, embora esses testes não sejam suficientemente sensíveis ou específicos para servir como índices diagnósticos.
• Risco aumentado de tentativa de suicídio no início da vida adulta, principalmente quando em comorbidade com transtorno do humor, da conduta ou por uso de substância.
• Atrasos leves no desenvolvimento linguístico, motor ou social não são específicos do TDAH, embora costumem ser comórbidos.

OUTROS ASPECTOS IMPORTANTES, CITADOS EM ESTUDOS E A PARTIR DA OBSERVAÇÃO CLÍNICA

• Acidentes não intencionais por conta da desatenção são observados já na infância. Ao longo do tempo, o TDAH pode trazer impactos e prejuízos significativos.
• Um maior risco de acidentes de trânsito e gestações não planejadas é observado na adolescência e no início da idade adulta.
• Até 50% das pessoas com o transtorno apresentam irritabilidade, baixa tolerância a frustrações, sintomas depressivos e ansiosos, de acordo com alguns estudos.
• Desregulação emocional, falta de motivação, menor qualidade de vida e baixa autoestima.
• Alterações do chamado sistema de recompensas: por isso, muitas vezes as pessoas com TDAH têm problemas com jogos – seja eletrônicos, de azar, apostas – e até problemas com substâncias.
• Tendência maior ao uso abusivo de telas e aversão a recompensas futuras. Ex.: um doce agora tem um valor muito maior do que daqui a algumas horas.
• Sensação de tédio, de aborrecimento e grande desconforto quando alguns pacientes entram em atividades em que não há uma recompensa ou prazer.
• Comportamentos de desafio, opositores e de agressividade verbal e física muitas vezes também persistem até a idade adulta.
• Risco aumentado de doenças inflamatórias autoimunes, obesidade e alterações de sono.
• A procrastinação é uma queixa frequente das pessoas com TDAH e é um motivo de sofrimento muito grande.
• Relações familiares frequentemente se caracterizam por stress com conflitos importantes – com a criança e entre o casal, em função de todas as dificuldades que enfrentam no desenvolvimento dos filhos.
• Um estudo de 2015 sugeriu que o TDAH pode surgir pela primeira vez na idade adulta. E um estudo sueco que incluiu 5 milhões de pessoas de 18 a 64 anos apontou comorbidades relacionadas ao TDAH, como: propensão ao suicídio, depressão, bipolaridade, ansiedade, diabetes tipo 2 e hipertensão. Tanto em mulheres quanto em homens essas comorbidades foram significantemente maiores em pessoas com TDAH do que em pessoas sem o transtorno.

Antigamente, havia a noção de que quem tinha sucesso educacional ou profissional não poderia ter TDAH, mas a clínica e os estudos mostram que muitas pessoas com o transtorno conseguem ter alto desempenho, sucesso e alcançar suas metas.

“É importante dizer que nem todas as pessoas com TDAH se tornam adultos com essa gama ampla de prejuízos. Mas aí existem prejuízos que envolvem sofrimento, um esforço e toda uma questão de superação pessoal”, destaca Polanczyk.

O médico explica também que o transtorno é caracterizado por uma desregulação do controle da atenção. O indivíduo tem dificuldade de decidir voluntariamente em colocar ou retirar a atenção em algum estímulo, independente do que ocorre ao redor. Isso explica o chamado hiperfoco em pacientes que, quando começam a ler algo que interessa a eles, ficam horas sem perceber o que ocorreu ao redor.

O fato de o transtorno ser amplamente heterogêneo explica pacientes que processam lentamente a informação e têm sonolência e outros que são mais agitados, buscam emoções e fazem esportes radicais.

A primeira descrição científica do TDAH ocorreu em 1902, como uma condição que afetava crianças e adolescentes com características de agitação, inquietude e muito relacionadas a prejuízos escolares. Os primeiros estudos que mostraram que a condição também acomete adultos sugiram na década de 1950.

Os sintomas de desatenção tendem a persistir de uma forma mais relativa ao longo do tempo, enquanto sintomas de hiperatividade e de impulsividade melhoram de uma forma bem mais significativa.

“Cerca de 70% dos pacientes persistem na fase adulta com sintomas subclínicos e associados a prejuízo funcional. Há uma melhora dos sintomas, da capacidade atencional e motora. Mas essa melhora não necessariamente se traduz por melhora funcional”, explica Polanczyk.

Estudos apontam que pessoas com TDAH têm alterações na área do cérebro chamada de córtex pré-frontal, que desempenha funções amplas de regulação da atenção, das emoções e do comportamento.

Na infância, as crianças com TDAH costumam levantar bastante e ter dificuldade de controle do corpo – tanto em sala de aula como durante as refeições, inclusive.

Na adolescência, quando se espera uma autonomia maior, as questões executivas começam muitas vezes a ser a principal fonte de problema.

Nos adultos, as questões executivas muitas vezes são a razão pela qual os pacientes buscam atendimento. O paciente costuma não retornar as ligações, esquece de pagar as contas e de manter os compromissos. Existe uma dificuldade de gerenciar o tempo, fazer planejamentos, manter a organização, manter os pertences, os materiais e as roupas em ordem. Nessa fase, a distração com estímulos externos costuma ser chamada de devaneio.

Para essas pessoas agitadas e com necessidade de realizar tarefas, ficar parado ou relaxar ou não realizar nenhuma atividade é muito difícil. A impaciência e a dificuldade da espera também são características de quem tem TDAH.

A investigação do diagnóstico é clínica e precisa ser feita por um médico (geralmente psiquiatra ou neuropediatra). Psicólogos costumam ter conhecimento sobre psicopatologia e muitas vezes podem suspeitar e encaminhar o caso para o médico.

Com os testes neuropsicológicos disponíveis atualmente, muita gente entende que, se aparecer desatenção no teste, é TDAH. Mas muitas vezes não é. Assim como uma pessoa pode ter TDAH e não aparecer no teste psicológico. O teste neuropsicológico ajuda no diagnóstico, mas não confirma. Ele fornece dados para serem interpretados numa avaliação clínica.

O Dr. Kanomata alerta que a quantidade crescente de médicos mal formados e naturalmente mal preparados para fazer este diagnóstico acaba levando a falsos diagnósticos positivos ou negativos.

“Medicamentos de primeira linha como o Venvanse podem piorar outros transtornos mentais como transtornos de ansiedade. E é relativamente comum que o TDAH venha acompanhado de algum outro transtorno neuropsiquiátrico, o que traz maiores desafios no momento da investigação”, acrescenta Kanomata.

O médico afirma que – no caso de crianças – é muito comum a necessidade de investigação complementar com a realização de avaliação neuropsicológica para somar à entrevista médica. Já no adulto, muitas vezes não há a necessidade da avaliação neuropsicológica.

Apesar de serem observadas alterações no córtex pré-frontal em pessoas com TDAH, os exames de imagens – mais usados em pesquisas – não comprovam o diagnóstico. Isso porque identificar alterações nas imagens não leva a assertividade de qual ou quais dos diversos transtornos psiquiátricos está ou estão em questão.

Uma alteração na amigdala, por exemplo, pode ser depressão, síndrome do pânico e estresse pós-traumático. Já uma alteração no córtex pré-frontal pode ser esquizofrenia, dependência química, ansiedade, depressão, TDAH, ou outros transtornos completamente diferentes.

Os médicos destacam que o diagnóstico é importante em qualquer fase da vida, para iniciar o tratamento.

“A partir do momento que o paciente percebe que aquilo não é algo que está sob controle dele, isso pode gerar uma sensação de conforto. Por outro lado, pode levar a uma frustração, ao saber que, por meios próprios, sem tratamento, ele talvez não consiga dar conta do recado. E tem a questão de portar um diagnóstico psiquiátrico, que pode levar a estigmas. Muitas vezes os pacientes tendem a não compartilhar o diagnóstico para outras pessoas. Mas hoje já se fala muito mais em TDAH do que no passado”, diz Kanomata.

Os tratamentos para o TDAH não levam a cura, mas sim a melhora dos sintomas e na qualidade de vida – assim como a diminuição do número de acidentes, no uso de substâncias ilícitas e no risco de depressão e suicídio relacionados ao transtorno. Os adultos em tratamento percebem uma nítida discrepância quando os sintomas estão bem controlados – principalmente do ponto de vista familiar e profissional, segundo Kanomata.

Os tratamentos incluem:

•Terapia cognitivo-comportamental: um tipo de terapia em que se tenta identificar características e funcionamentos mal-adaptativos que possam estar relacionados a um determinado transtorno mental ou que facilite a abertura ou persistência de tal.

•Medicamento psicoestimulante, com metilfenidato (Ritalina) ou lisdexanfetamina (Venvanse), que são de primeira linha e com taxas de sucesso maiores no controle dos sintomas.

Quando estes não são eficazes ou não são bem tolerados, pode ser prescrita a atomoxetina (Atenta), que é um inibidor seletivo da recaptação de noradrenalina (medicamento de segunda linha).

Também pode ser usada a bupropiona (Zetron e Wellbutrin), que é considerado um medicamento de terceira linha e faz parte da classe dos antidepressivos.

A prescrição dos medicamentos costuma ter pausas nos finais de semana e nas férias e não existe um consenso sobre a dose máxima dos medicamentos. Mas observa-se que a melhora começa a ser menor a partir de doses maiores.

Ao prescrever a dose, o médico precisa avaliar o risco cardiovascular, como infarto, por exemplo. O psiquiatra Kanomata destaca que vários fatores precisam ser considerados para avaliar se vale a pena ou não iniciar um tratamento farmacológico. Ele lembra que o risco de eventos cardiovasculares aumenta com o avançar da idade, por exemplo.

É preciso também se atentar ao horário da administração do psicoestimulante, para não atrapalhar o sono.

“A gente está falando de um tipo de doença que tem um comprometimento da capacidade atencional e cognitiva. E a gente sabe que um padrão de sono adequado tende a restaurar isso. Então, uma pessoa com insônia vai ter os sintomas do TDAH piorados”, acrescenta Kanomata.

Em casos leves, em geral, o tratamento é menos intensivo. Mas a definição do que é leve é relativa. Por exemplo: uma pessoa pode manter a atenção necessária numa sala de aula, apesar de eventuais distrações, mas acabar se envolvendo em acidentes de trânsito. Por isso, o tratamento é importante.

“O movimento social da neurodiversidade é propor que o TDAH e o autismo são variações do desenvolvimento. Um aspecto muito importante é empoderar as pessoas das suas dificuldades, estimular que busquem de uma forma ativa a soluções para as dificuldades e não reforçar o modelo de doença e de incapacidade”, diz Polanczyk.

O uso excessivo de telas pode levar a um aumento de desatenção, mas isso somente não é TDAH e esse uso é avaliado também na investigação do diagnóstico.

De acordo com a Classificação Internacional das Doenças (CID), o TDAH é considerado pela Organização Mundial de Saúde uma doença, mas no Brasil não existe uma legislação que dê prioridade para as pessoas com esta doença. No ensino fundamental e médio, os alunos com TDAH têm direito a um tempo maior para realizar provas. Mas no ensino superior, ainda não há legislação para isso.

(Fonte:G1)